Patientenverfügung - Avismed - Ihr Hausarzt in Hanau

Patientenverfügung

Basisinformationen und Beauftragung
Einleitung, Adresse
Situationen, in denen diese Verfügung gelten soll
Festlegung zu bestimmten medizinischen Maßnahmen, Organspende
Aufenthaltsort und Begleitung, Schweigepflicht
Verbindlichkeit, Anhörungsverfahren und Widerruf

Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Angaben mit den Daten Ihrer Krankenkassen-Versichertenkarte übereinstimmen (damit wir Sie korrekt zuordnen können).

Mit „*“ markierte Fragen sind Pflichtfragen.

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

E-Mail

Ich beauftragte die folgende Leistung:

Erstellung einer Patientenverfügung (Kosten: 79 €)

Sie gilt als vereinbart und sind durch mich zu begleichen. Ich bestätige dies durch meine Unterschrift am Ende dieses Formulars.

Zur Rechnungserstellung und Abrechnung arbeiten wir mit unserem Partner AvisCode GmbH zusammen.

Bei Fragen zur Abrechnung wenden Sie sich an uns: rechnung@avismed.de

Die Weitergabe Ihrer Daten erfolgt ausschließlich auf Grundlage Ihrer Einwilligung und unter Beachtung der DSGVO sowie der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 203 StGB die auch für alle Mitarbeitenden von AvisCode gilt.

Vielen Dank für Ihr Vertrauen
Ihr Avismed-Team

Bitte lesen Sie die Informationen zum Datenschutz nach Art. 13 sowie 14 DSGVO (diese schicken wir Ihnen per E-Mail zu, wenn Sie am Ende dieses Formulars zustimmen).

Ich erkläre mich einverstanden mit der

Weitergabe der für die Abrechnung und Geltendmachung der Honorarforderungen erforderlichen personenbezogenen Daten (z.B. Name, Geburtsdatum, Anschrift, Behandlungs- und Untersuchungsdaten) an die AvisCode GmbH. Ich bin darüber informiert, dass AvisCode zur Verarbeitung dieser Daten externe technische Dienstleister einsetzt, die ausschließlich im Auftrag der AvisCode GmbH handeln und gemäß Art. 28 DSGVO vertraglich zur Einhaltung der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet wurden
Beauftragung von AvisCode durch meine Ärztin/meinen Arzt mit der Erstellung, dem Versand und der Verwaltung von Rechnungen und Zahlungserinnerungen in meinem Namen, einschließlich der Nutzung eines Onlineportals zur Bereitstellung dieser Informationen
Weitergabe der zur Rechnungsbegründung erforderlichen Informationen aus der Patientenkartei an AvisCode sowie – im Streitfall – an Gerichte oder Rechtsbeistände. Ich entbinde meine Ärztin/meinen Arzt und die Mitarbeitenden von AvisCode insoweit von der Schweigepflicht
der Entbindung der Schweigepflicht von Avismed gegenüber dem externen Partner sollte es im Zuge der Forderung unterschiedlichen Auffassungen geben

Ich bin darüber informiert, dass meine Behandlung nicht von der Zustimmung zu den vorstehend beschriebenen Verarbeitungsvorgängen abhängig gemacht wird. Diese Einwilligung gilt auch für Forderungen aus zukünftigen Behandlungen. Die Abgabe dieser Erklärung erfolgt freiwillig.
Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung auf Grundlage dieser Einwilligung.
Wird die Erklärung als Sorgeberechtigte/r eines minderjährigen Kindes abgegeben, so versichere ich, dass auch der/die weitere Sorgeberechtigte den obenstehenden Regelungen zustimmt.
Ein Exemplar dieser Einwilligungserklärung bekomme ich per E-Mail zugesendet, wenn ich dem am Ende des Formulars zustimme.

Ich bin mit Abtretung der Forderungen und dem beschriebenen Umgang mit meinen personenbezogenen Daten einverstanden:

Ja, ich erkläre mich einverstanden und bestätige meine Einwilligung mit meiner Unterschrift am Ende des Formulars

Nein, ich bin nicht einverstanden (die Rechnungsstellung erfolgt dann direkt über Avismed)

Ich möchte eine Kopie der Informationen zum Datenschutz als PDF per E-Mail erhalten.

Nein

Im Folgenden erstellen Sie Schritt für Schritt zusammen mit Ihrem Arzt eine Patientenverfügung.

Bitten beantworten Sie die Fragen ausschließlich nach Ihren eigenen persönlichen Vorstellungen.
Wenn Ihnen etwas unklar ist, klären Sie es direkt mit Ihrem Arzt.
Sie bekommen eine digitale Version als PDF per E-Mail zugeschickt – diese dient zu Ihrer Information.
Die digitale Version bewahrt Avismed in Ihrer Patientenakte auf, da Ihre Hausarztpraxis im Notfall ebenfalls nach Ihrem Wunsch angefragt werden kann (auch wenn dies nicht rechtlich bindend ist).
Bitte denken Sie daran, dass einzig und allein die ausgedruckte Version mit Ihrer Original-Unterschrift rechtliche Gültigkeit hat.

Vielen Dank!

Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Dokument die männliche Form verwendet. Sie schließt alle Geschlechter mit ein.

Bitte tragen Sie Ihre Wohnadresse ein, diese wird automatisch in die Patientenverfügung eingefügt.

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Ihre primäre Telefonnummer (Handy oder Festnetz)

Die Patientenverfügung soll gelten für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann und für folgende aufgeführten Situationen, wenn ich

mich nach ärztlicher Erkenntnis aller Voraussicht nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde.

mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheitsprozesses befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.

infolge einer Gehirnschädigung (z.B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündung oder indirekt nach z.B. Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen), nicht mehr möglich ist, Entscheidungen zu treffen, mit Menschen in Kontakt zu treten oder Einsichten zu gewinnen, und wenn dieser Zustand nach ärztlicher Einschätzung von zwei verschiedenen Medizinern wahrscheinlich dauerhaft bleibt, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.

mich im Zustand eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) befinde und infolgedessen auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.

von einer Vielzahl von Krankheiten betroffen bin, die für sich genommen nicht lebensbedrohlich sind, aber in der Summation (Multimorbidität) einen Heilungsprozess unmöglich erscheinen lassen.

Eigene Beschreibung der Anwendungssituation:

Situationen Sonstiges

Schmerz- und Symptombehandlung
In den vorher beschriebenen Situationen erwarte ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung (Linderung von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderen belastenden Symptomen).
Die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.

Eine gezielte Sedierung zum Zweck der Leidenslinderung (Dämmerschlaf)

lehne ich ab, da eine bewusste Beziehung zu meiner Umwelt für mich Vorrang hat.

lasse ich zu, wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten versagen.

möchte ich aktuell nicht regeln.

Künstliche Ernährung und künstliche Flüssigkeitszufuhr
In den vorher beschriebenen Situationen erwarte ich,

dass eine künstliche Ernährung begonnen und weitergeführt wird mit dem Ziel, mein Leben zu verlängern.

die Unterlassung bzw. Einstellung einer bereits eingeleiteten künstlichen Ernährung, unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung, z.B. über Sonde durch den Mund, die Nase, die Bauchdecke oder die Vene.

möchte ich aktuell nicht regeln.

Flüssigkeitszufuhr

dass eine künstliche Flüssigkeitszufuhr begonnen und weitergeführt wird mit dem Ziel, mein Leben zu verlängern.

die Unterlassung bzw. Einstellung einer bereits eingeleiteten künstlichen Flüssigkeitszufuhr, unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Flüssigkeit, z.B. über Sonde durch den Mund, die Nase, die Bauchdecke, die Vene oder unter die Haut.

möchte ich aktuell nicht regeln.

Künstliche Beatmung
In den vorherigen Situationen erwarte ich,

eine künstliche Beatmung über eine Maske auf Nase und Mund (nicht-invasive Beatmung) mit dem Ziel, mein Leben zu verlängern.

eine künstliche Beatmung über einen Schlauch in die Luftröhre (invasive Beatmung) mit dem Ziel, mein Leben zu verlängern.

dass keine künstliche Beatmung (weder über eine Maske auf Nase und Mund noch über einen Schlauch in die Luftröhre) durchgeführt bzw. eine eingeleitete Beatmung eingestellt wird, vorausgesetzt, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte.

möchte ich aktuell nicht regeln.

Dialyse
In den vorherigen Situationen erwarte ich,

eine künstliche Blutwäsche (Dialyse) mit dem Ziel, mein Leben zu verlängern.

dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine bereits bestehende Dialyse eingestellt wird.

möchte ich aktuell nicht regeln.

Antibiotika
In den vorherigen Situationen erwarte ich,

Antibiotika mit dem Ziel, mein Leben zu verlängern.

dass keine Behandlung mit Antibiotika durchgeführt wird, außer zur Beschwerdelinderung.

möchte ich aktuell nicht regeln.

Blut und Blutbestandteile
In den vorherigen Situationen erwarte ich,

die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen mit dem Ziel, mein Leben zu verlängern.

keine Gabe von Blut oder Blutbestandteilen.

möchte ich aktuell nicht regeln.

Widerbelebende Maßnahmen
Wiederbelebungsmaßnahmen dienen der Verlängerung und Erhaltung Ihres Lebens. Sie sind nicht dazu da, Leiden zu mindern.

In den zuvor beschriebenen Situationen erwarte ich,

in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung mit dem Ziel, mein Leben zu verlängern.

die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung. Für den Fall, dass ein Notarzt hinzugezogen wird, dass diese bzw. dieser unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird.

möchte ich aktuell nicht regeln.

Persönliche Ergänzungen zu gewünschten oder abgelehnten Maßnahmen

Organspende

Wir empfehlen Ihnen, Details zur Organspende (z.B. Gestattung und Ausschluss von Organen) in einem Organspendeausweis festzulegen.

In den vorherigen Situationen

stimme ich einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu.
Voraussetzung für eine Organspende ist die Feststellung des Hirntodes. Bei einem sich abzeichnenden Hirntod lasse ich zeitlich eng begrenzt intensivmedizinische Maßnahmen im Rahmen der Hirntoddiagnostik und nach festgestelltem Hirntod organerhaltende Maßnahmen bis zur Durchführung der Organspende zu. Dies gilt auch, wenn ich in meiner Patientenverfügung intensivmedizinische Maßnahmen ausgeschlossen habe.

lehne ich eine Organspende ab.

möchte ich aktuell nicht regeln

In den vorher beschriebenen Situationen ist mein Wunsch,

wenn möglich in meiner vertrauten Umgebung (eigene Häuslichkeit aber bspw. auch Pflegeeinrichtung) zu verbleiben.

nicht in meiner vertrauten Umgebung zu verbleiben.

wenn möglich in ein Hospiz verlegt zu werden.

nicht in ein Hospiz verlegt zu werden.

wenn möglich in eine Pflegeeinrichtung verlegt zu werden.

wenn möglich nicht in eine Pflegeeinrichtung verlegt zu werden.

wenn möglich ins Krankenhaus verlegt zu werden.

wenn möglich nicht ins Krankenhaus verlegt zu werden.

Ich wünsche in den beschriebenen Situationen, wenn möglich, Betreuung oder Beistand durch

ein Palliativteam

seelsorgliche Begleitung

keinen Beistand.

möchte ich aktuell nicht regeln.

Weitere Anmerkungen zur Unterbringung oder Beistand

Schweigepflichtentbindung
Ich entbinde die mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen (bitte Vor- und Nachname und optional Telefonnummer und E-Mailadresse angeben):

Ich erwarte, dass mein in dieser Patientenverfügung geäußerter Wille befolgt wird und der von mir benannte Bevollmächtigte bzw. mein Betreuer Sorge für dessen Umsetzung trägt. Der Wunsch nach Unterlassung von medizinischen Maßnahmen ist nach geltendem Recht keine aktive Sterbehilfe.

In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, sind meine Behandlungswünsche und/oder mein mutmaßlicher Wille zu ermitteln. Dazu soll diese Verfügung gemäß § 1827 Abs. 2 BGB maßgeblich sein.

Sollte zusätzlich zu meinem Bevollmächtigten eine Anhörung meiner Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen gemäß § 1828 Abs. 2 BGB erforderlich sein, soll der folgenden Person Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist:

Zusatzperson

Im Falle, dass der behandelnde Arzt und mein Bevollmächtigter bzw. Betreuer sich über die Auslegung meiner Patientenverfügung, meine Behandlungswünsche oder meinen mutmaßlichen Willen trotz Bemühungen nicht einigen können, ist das Betreuungsgericht einzuschalten, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass ich aufgrund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme sterbe oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide.

Sollte der behandelnde Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, den in meiner Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, kann mein Bevollmächtigter bzw. Betreuer für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung sorgen, um meinem verfügten Willen zu entsprechen.

Anhoerung

Ich wünsche nicht, dass in einer der beschriebenen Situation eine Änderung meines Willens aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderer Äußerungen unterstellt wird.

Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird.
Wenn aber die behandelnden Ärzte/das Behandlungsteam/mein Bevollmächtigter bzw. Betreuer aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderer Äußerungen die Auffassung vertreten, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möchte, dann ist unter Einbezug aller Beteiligten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen oder nicht.

möchte ich aktuell nicht regeln.

Existierende Vorsorgevollmacht
Dies ist kein Ersatz für eine Vorsorgevollmacht bzw. Betreuungsverfügung.

Ich habe keine Vorsorgevollmacht erstellt.

Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung in einem separaten Dokument eine Vorsorgevollmacht erstellt und mit dem Bevollmächtigten über ihre Inhalte gesprochen.
Ich habe folgende Person bevollmächtigt:

Ich bin mir nicht sicher.

Vorsorgevollmacht Sonstiges

Existierende Betreuungsverfügung

Ich habe keine Betreuungsverfügung erstellt.

Ich bin mir nicht sicher.

Betreuungsverfügung Sonstiges

Motivation für die Patientenverfügung (Wünsche, Werte, Lebensbild)
Wenn ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, erwarte ich von allen, die mich begleiten, dass sie sich bei ihren Entscheidungen nach meinen Verfügungen und Werten richten. Sie sollen sich weder von ihrem eigenen Willen noch von dem, was medizinisch-technisch machbar ist, leiten lassen.

Werte

Ärztliche Aufklärung
Ich wurde bei der Erstellung meiner Patientenverfügung ärztlich beraten und aufgeklärt von:

Annabelle Vogel

Dr. Sybille Wenzel

Susana Farje-Orue

Yaser Aljaabo

Aktualisierung
Mir ist bekannt, dass ich diese Patientenverfügung jederzeit ändern oder formlos widerrufen kann.
Für die Gültigkeit lege ich folgendes fest:

Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.

Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf des hier definierten Zeitraums ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräftige.

Ich möchte eine Kopie dieser Patientenverfügung als PDF an folgende E-Mail erhalten.

Nein

E-Mail für Formularversand

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner Entscheidungen in dieser Erklärung bewusst bin.

Ich befinde mich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und habe diesen Text in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck bearbeitet.

Unterschrift Patient/in – ich bestätige meine gemachten Angaben, beauftrage die Erstellung der Patientenverfügung und bin einverstanden mit der Rechnungsabwicklung über AvisCode:

Es ist ungewohnt mit der Maus zu unterschreiben. Keine Sorge – Ihre Unterschrift ist trotzdem genauso gültig wie auf Papier.

Unterschrift Patient/in – ich bestätige meine gemachten Angaben, beauftrage die Erstellung der Patientenverfügung und bin einverstanden mit der Rechnungsabwicklung über AvisCode:

Es ist ungewohnt mit der Maus zu unterschreiben. Keine Sorge – Ihre Unterschrift ist trotzdem genauso gültig wie auf Papier.