Besuchsgrund - Avismed - Ihr Hausarzt in Hanau

Besuchsgrund

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Besuchsgrund & aktuelle Beschwerden
Leistungen

Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Angaben mit den Daten Ihrer Krankenkassen-Versichertenkarte übereinstimmen (damit wir Sie korrekt zuordnen können).

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Damit wir für den anstehenden Termin Ihren Besuchsgrund kennen und den Termin optimal vorbereiten können, füllen Sie bitte diesen kurzen Fragebogen aus.

Besuchsgrund

Beschwerden (z.B. Schmerzen, Husten, Schwindel, Ausschlag etc.)

Rezept

Krankschreibung

Vorsorge/Gesundheitsuntersuchung/Check-up

Impfung/Impfberatung

Allgemeines Gespräch/Beratung

Bestimmte Erkrankung (z.B. Herz, Lunge, Magen-Darm)

Blutabnahme

Sonstiges

Besuchsgrund Sonstiges

Welche Beschwerden haben Sie?

Schmerzen

Erkältungsbeschwerden (Schnupfen, Nasenlaufen, Heiserkeit, Halsschmerzen…)

Muskuläre Beschwerden (Schwellung, Rötung, Verletzung…)

Gelenkbeschwerden

Herzbeschwerden, Blutdruckbeschwerden

Atembeschwerden (Husten, Asthma, COPD…)

Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Durchfall…)

Allergiebeschwerden/Allergische Reaktion

Hautbeschwerden

Schwindel, Ohnmacht

Beschwerden beim Wasserlassen

Beschwerden beim Stuhlgang

Stress, psychische Beschwerden

Sonstiges

Beschwerden Sonstiges

Seit wann haben Sie Beschwerden?

Seit weniger als 24 Stunden

Seit mehr als 1 Tag bis 1 Woche

Seit mehr als 1 Woche bis 3 Wochen

Seit 1 bis 3 Monaten

Seit mehr als 3 Monaten

Wo haben Sie Schmerzen bzw. Beschwerden?

Es ist mir bekannt, dass die gesetzliche Krankenkasse, eine im Sinne des Gesetzes ausreichende Behandlung gewährt und vertraglich sichergestellt hat. Ich erhalte für die Leistung eine Rechnung nach GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte).
Mir ist klar, dass der genaue Betrag nach den erbrachten Leistungen berechnet wird und daher von oben genannten Preisen abweichen kann.
Ich weiß, dass die Behandlung nicht erstattungsfähig ist und dass der oben genannte Betrag von mir selbst zu tragen ist und stimme dem zu.

Ich wünsche über die kassenärztliche Leistung hinaus eine individuelle Wunschleistung:

Nein

Folgende Untersuchung bzw. Leistung möchte ich in Anspruch nehmen

Allgemeine Beratung und Untersuchung [mind. 42,- €]

Akupunktur (inkl. Beratung, Material) [ca. 85,- €]

EKG [ca. 95,- €]

Lungenfunktionstest [ca. 70,- €]

Schlaf-Apnoe-Test, Polygraphie [ca. 132,33 €]

ABI-Test (Durchblutungsmessung der Beinarterien) [ca. 65,- €]

Cardisiographie (inkl. HRV-Messung), Herzdiagnostik [ca. 150,0 €]

Ultraschall der Bauchorgane [ca. 80,- €]

Ultraschall der Bauchorgane und Bauchaorta [ca. 110,- €]

Ultraschall der Bauchaorta [ca. 50,- €]

Ultraschall der Schilddrüse [ca. 60,- €]

Ärztliches Attest (z.B. für Reiserücktritt, Reisefähigkeit, Prüfungsunfähigkeit, Sporttauglichkeit, Gesundheitsattest für Ausbildung, …) [ca. 43,- €]

Ärztliche Bescheinigung (für Osteopathie- oder Podologie-Rezept, Schulsportbefreiung) [ca. 25,- €]

Reisemedizinische Beratung [ca. 60,- €] (Reiseimpfungen [je. ca 11,- €]

Hautkrebsscreening mit Dermatoskop [ca. 60,- €]

Check up, Gesundheitsuntersuchung [ca. 60,- € zzgl. Labor]

Patientenverfügung [ca. 60,- €]

Vitamin C-Hochdosis-Infusionstherapie [ca. 85,- €]

Sonstige

Leistung Sonstige

Zur Rechnungserstellung und Abrechnung arbeiten wir mit einem externen Zahlungsdienstleister zusammen. Daher übertragen wir die Abrechnung an den externen Partner.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an: rechnung@avismed.de

Die Mitarbeitenden des externen Partners unterliegen gemäß § 203 StGB der Schweigepflicht. Der Partner verarbeitet Patientendaten mit höchster Sorgfalt und absoluter Vertraulichkeit gemäß den Bestimmungen der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).

Gemäß DSGVO benötigen wir für das Verfahren (und die Übertragung Ihrer Daten an den externen Dienstleister) Ihr schriftliches Einverständnis. Wir bitten Sie deshalb um Ihre Zustimmung durch Unterzeichnung umseitiger Erklärung.

Vielen Dank für Ihr Vertrauen
Ihr Avismed-Team

Bitte lesen Sie die Informationen zum Datenschutz nach Art. 13 sowie 14 DSGVO.

Ich erkläre mich einverstanden mit der

Weitergabe der zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung der Honorarforderungen jeweils erforderlichen Informationen, insbesondere Daten aus der Patientenkartei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Behandlungsdaten, Leistungsziffern, Beträge, Befunde, Diagnosen) durch meine/n Ärztin/Arzt an den externen Partner und der dortigen Datenverarbeitung und entbinde meine/n Ärztin/Arzt insoweit von ihrer/seiner ärztlichen Schweigepflicht; Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Forderungen durch meine/n Ärztin/Arzt an den externen Partner.
Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Honorarforderungen durch meine/n Ärztin/Arzt an den externen Partner, wobei die Entscheidung über die Übernahme des Delkredererisikos auf die ausschließlich automatisierte Verarbeitung beim externen Partner vorhandener oder dieser durch Dritte bereitgestellter Informationen zu meinem vorangehenden Zahlungsverhalten gestützt werden darf;
möglichen Übermittlung personenbezogener Daten (Name, Geburtsdatum, Anschrift) durch den externen Partner an Auskunfteien zwecks Einholung von Informationen zu meinem vorangehenden Zahlungsverhalten sowie zum Zwecke der Anschriftenermittlung und entbinde die Mitarbeitenden des externen Partners insoweit von der Schweigepflicht.
der Entbindung der Schweigepflicht von Avismed gegenüber dem externen Partner sollte es im Zuge der Forderung unterschiedlichen Auffassungen geben

Wird die Erklärung als Sorgeberechtigte/r eines Minderjährigen abgegeben, so versichere ich, dass auch der/die weitere Sorgeberechtigte mit den vorangehenden Regelungen einverstanden ist.

Ich bin einverstanden mit der Abtretung der Forderungen und dem beschriebenen Umgang mit meinen personenbezogenen Daten?

Ja, ich erkläre mich einverstanden und bestätige meine Einwilligung mit meiner Unterschrift am Ende der Befragung.

Nein, ich erkläre mich nicht einverstanden.

Unterzeichnen Sie dieses Formular als gesetzlicher Vertreter (z.B. Sorgeberechtigter eines Kindes)?

Ja, ich unterzeichne für eine/n Dritte/n

Nein, ich unterzeichne für mich selbst.

Wie lautet Ihr Name?

Ihr Geburtsdatum

Teilen Sie mit dem Patienten bzw. der Patientin dieselbe Adresse?

Nein

Wie lautet Ihre Adresse?

Ich möchte eine Kopie dieses Formulars (und ggfs. die Informationen zum Datenschutz) als PDF an folgende E-Mail erhalten.

Nein

E-Mail für Formularversand

Unterschrift (ich bestätige hiermit meine gemachten Angaben)

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