Figurkompass – Monatsstatus Figurkompass - Monatlicher Status Notify Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Angaben mit den Daten Ihrer Krankenkassen-Versichertenkarte übereinstimmen (damit wir Sie korrekt zuordnen können). Mit "*" markierte Fragen sind Pflichtfragen.VornameNachnameGeburtsdatumGeschlechtAuswählenWeiblichMännlichDiversKeine AngabeE-MailWir freuen uns, dass Sie am Figurkompass-Programm teilnehmen. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen über Ihren Fortschritt im letzten Monat.Ihr aktuelles Köpergewicht in kg - bitte auf kg runden, z.B. 90Hat sich Ihr Essverhalten im letzten Monat verändert? ⭐ja, zum Schlechteren, ⭐⭐nein, ⭐⭐⭐ja, zum Besserenja, leider zum Schlechterenneinja, zum BesserenWie zufrieden sind Sie mit der Entwicklung Ihres Gewichts (im letzten Monat)? ⭐gar nicht zufrieden, ⭐⭐ zufrieden, ⭐⭐⭐sehr zufriedengar nicht zufriedenzufriedensehr zufriedenHaben Sie im letzten Monat mehr Bewegung im Alltag eingebaut als davor? ⭐nein, ⭐⭐ ja, ⭐⭐⭐ja, sehr vielneinjaja, sehr vielSind Sie im letzten Monat besser mit Stress umgegangen? ⭐- nein, ⭐⭐ kann ich nicht sagen, ⭐⭐⭐ janeinkann ich nicht sagenjaHaben sich Ihre Schlafgewohnheiten im letzten Monat verbessert? ⭐- nein, ⭐⭐ kann ich nicht sagen, ⭐⭐⭐ janeinkann ich nicht sagenjaWie zufrieden sind Sie mit der Entwicklung Ihrer Ziele allgemein (im letzten Monat)? ⭐gar nicht zufrieden, ⭐⭐zufrieden, ⭐⭐⭐sehr zufriedengar nicht zufriedenzufriedensehr zufriedenHaben Sie Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Abnehmspritze festgestellt? Nein Ja, Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Durchfall, Erbrechen oder Bauchschmerzen und Blähungen Ja, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Erschöpfung Ja, Überempfindlichkeitsreaktionen Ja, Haarausfall SonstigeÜbergewicht WeitereHaben Sie weitere Anmerkungen, Auffälligkeiten, Anregungen die sich im letzten Monat ergeben haben?Gerne auch Verbesserungsvorschläge zum Figurkompass, die Ihnen helfen würdenIch möchte eine Kopie dieses Formulars als PDF per E-Mail erhalten. Ja NeinE-Mail für FormularversandUnterschrift (ich bestätige hiermit meine gemachten Angaben) Es ist ungewohnt mit der Maus zu unterschreiben. Keine Sorge - Ihre Unterschrift ist trotzdem genauso gültig wie auf Papier. Abschicken
