Neuaufnahme, Anamnese - Avismed - Ihr Hausarzt in Hanau

Neuaufnahme Anamnese

Basisinformationen
Datenschutz DSGVO
Beschwerden, Medikamente und Allergien
Vorerkrankungen & Operationen
Genussmittel
Regeluntersuchungen und Prävention

Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Angaben mit den Daten Ihrer Krankenkassen-Versichertenkarte übereinstimmen (damit wir Sie korrekt zuordnen können).

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Herzlich willkommen in unserer Praxis!

Für eine individuelle Beratung und Behandlung, bitten wir Sie, einige Angaben zu Ihrer Person und Ihrer Krankheitsgeschichte zu machen. Die Beantwortung dieser Fragen ist freiwillig. Bitte nehmen Sie auch die obligatorischen Datenschutzbelehrungen und die Benachrichtigungsmöglichkeiten zur Kenntnis.

Sie können Ihre Angaben jederzeit ändern bzw. Erklärungen widerrufen (sprechen Sie uns einfach an).

Vielen Dank
Ihr Avismed-Team

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Ihre primäre Telefonnummer (Handy oder Festnetz)

Um Mitteilungen z.B. Laborergebnisse, Terminverschiebungen, … schnell an Sie weitergeben zu können, möchten wir Sie je nach Dringlichkeit per Telefon oder E-Mail kontaktieren.

Ja, einverstanden

Ich möchte nicht kontaktiert werden

Ich möchte mich für die Gesundheits-Infos anmelden
In unregelmäßigen Abständen (maximal 1x/Monat) versenden wir per E-Mail Gesundheitstipps mit aktuellen Infos (z.B. Impfungen, …) oder Neuerungen in der Praxis. Sie können sich jederzeit wieder abmelden. Sie bekommen eine E-Mail mit einem Bestätigungslink zum Anklicken, um die Anmeldung zu vervollständigen.

Nein

Über welchen Weg kommen Sie zu uns?

Wechsel der hausärztlichen Praxis

Eigeninitiative

Sonstiges (z.B. Überweisung von einem Arzt / einer Ärztin)

Wer war Ihr bisheriger Hausarzt / Ihre bisherige Hausärztin?

Ihre Körpergröße (in cm)

Ihr Köpergewicht (in kg)

Blutdruck

Aktuell ausgeübte Tätigkeit / ausgeübter Beruf

Ich bin damit einverstanden, dass wir (die Hausarztpraxis Avismed) Behandlungsdaten und Befunde von mir bei anderen Fachärzten anfordern und an andere Fachärzte übermitteln?
Wir möchten Sie bitten, aktuelle Unterlagen ihres jetzigen Hausarztes selbst anzufragen und mitzubringen (erfahrungsgemäß bekommen wir auf Hausarzt-Anfragen nur selten eine zeitnahe Antwort). Wir lesen die Dokumente dann gerne in Ihre Patientenakte ein.

Nein

Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Diesen Informationen können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in Bezug auf den Schutz Ihrer Daten haben.

Bitte lesen Sie die Informationen zur Datenverarbeitung gemäß DSGVO.

Mit Ihrem Einverständnis am Ende des Formulars senden wir Ihnen die Informationen zur Datenverarbeitung per E-Mail zu.

Warum kommen Sie zu uns? (Vorstellungsgrund)

Beschwerden (z.B. Schmerzen, Husten, Schwindel, Ausschlag etc.)

Rezept

Krankschreibung

Vorsorge/Gesundheitsuntersuchung/Check-up

Impfung/Impfberatung

Allgemeines Gespräch/Beratung

Bestimmte Erkrankung (z.B. Herz, Lunge, Magen-Darm)

Routine-Untersuchung

Nachsorge

Sonstiges

Vorstellungsgrund Misc

Welche Beschwerden haben Sie?

Schmerzen

Erkältungsbeschwerden (Schnupfen, Nasenlaufen, Heiserkeit, Halsschmerzen…)

Muskuläre Beschwerden (Schwellung, Rötung, Verletzung…)

Gelenkbeschwerden

Herzbeschwerden, Blutdruckbeschwerden

Atembeschwerden (Husten, Asthma, COPD…)

Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Durchfall…)

Allergiebeschwerden / Allergische Reaktion

Hautbeschwerden

Schwindel, Ohnmacht

Beschwerden beim Wasserlassen

Beschwerden beim Stuhlgang

Stress, psychische Beschwerden

Sonstiges

Beschwerden

Seit wann haben Sie Beschwerden?

Seit weniger als 24 Stunden

Seit mehr als 1 Tag bis 1 Woche

Seit mehr als 1 Woche bis 3 Wochen

Seit 1 bis 3 Monaten

Seit mehr als 3 Monaten

Wo haben Sie Schmerzen bzw. Beschwerden?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Nein

Medikamentenplan fotografieren

Bild auswählen oder aufnehmen

Oder Medikamente auflisten

Sind bei Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt (z.B. Medikamente, Nahrungsmittel, Tierhaare)?

Nein

Welche Allergien / Unverträglichkeiten sind bei Ihnen bekannt?

Haushaltsmittel

Hausstaub

Insektengift (Bienen, Wespen)

Latex / Gummi

Medikamente

Metalle

Nahrungsmittel

Pflaster

Pollen

Tierhaare

Sonstiges

Allergien

Welche der folgenden allergischen Reaktionen sind bei Ihnen schon einmal aufgetreten?

Ich habe noch nie eine allergische Reaktion gehabt.

Schnupfen

Augentränen, Augenjucken

Husten

Hautausschläge

Juckreiz

Verdauungsbeschwerden

Schwellung des Gesichts oder der Zunge

Atemnot

Allergischer Schock

Sonstiges

Allergien Sonstiges

Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen?

Herzerkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Brustenge, Herzfehler, Herzmuskelentzündung, Herzrhythmusstörungen)

Kreislauf- /Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, zu hoher oder zu niedriger Blutdruck, Krampfadern, Thrombose, Embolie)

Lungenerkrankungen (z.B. COPD, Asthma)

Bluterkrankungen oder erhöhte Blutungsneigung (Neigung zu blauen Flecken oder zu Nasen- bzw. Zahnfleischbluten, Nachbluten nach Verletzung oder Operation)

Krebserkrankungen

Erkrankungen der Knochen, Muskeln oder des Bindegewebes (z.B. Rheuma, Arthrose, Osteoporose)

Psychische, neurologische Erkrankungen (z.B. Demenz, Depression, Multiple Sklerose)

Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes, Schilddrüsenüber- /unterfunktion)

Magen- /Darmerkrankungen (z.B. Sodbrennen/saures Aufstoßen, Magengeschwür, chronische Darmerkrankungen)

Erkrankungen der Leber oder Gallenwege (z.B. Leberzirrhose, Leberverfettung, Hepatitis, Gallensteine)

Nieren- /Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Nieren-/Blasensteine)

Augenerkrankungen (z.B. Grauer Star, Grüner Star Hornhautentzündung, Makuladegeneration)

Sonstiges

Erkrankungen Sonstiges

Welche Herzerkrankung/en haben oder hatten Sie?

Herzinfarkt

Herzinsuffizienz (Herzschwäche)

Vorhofflimmern

Herzrhythmusstörungen (außer Vorhofflimmern)

Herzfehler

Sonstiges

Herzerkrankung Sonstiges

Welche Kreislauf-/Gefäßerkrankungen haben Sie?

Schlaganfall

KHK (Koronare Herzkrankheit)

Bluthochdruck

Zu niedriger Blutdruck

pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit; „Schaufensterkrankheit“)

Krampfadern / Chronisch venöse Insuffizienz

Beinvenenthrombose

Sonstiges

Kreislauferkrankungen Sonstiges

Welche Lungenerkrankung haben Sie?

Asthma

COPD

Chronische Bronchitis

Lungenfibrose

Sonstiges

Lungenerkrankungen Sonstiges

Welche Krebserkrankung haben oder hatten Sie?

Bauchspeicheldrüsenkrebs

Brustkrebs

Darmkrebs

Gebärmutterhalskrebs

Hautkrebs

Leberkrebs

Leukämie (Blutkrebs)

Lungenkrebs

Magenkrebs

Prostatakrebs

Sonstiges

Krebserkrankungen Sonstiges

Welche Erkrankung der Knochen, Muskeln oder des Bindegewebes haben oder hatten Sie?

Rheumatoide Arthritis

Osteoporose

Arthrose

Vermehrte Knochenbrüche

Bandscheibenvorfall

Sonstiges

Knochenerkrankungen Sonstiges

Welche psychische oder neurologische Erkrankung haben Sie?

Demenz

Depression

Angststörung

Parkinson

Multiple Sklerose

Migräne

Sonstiges

Psychoerkrankungen Sonstiges

Welche Stoffwechselerkrankung haben Sie?

Diabetes Typ I

Diabetes Typ II

Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)

Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)

Fettstoffwechselstörung (Dyslipidämie)

Übergewicht

Sonstiges

Stoffwechselerkrankungen Sonstiges

Welche Magen-/Darmerkrankung haben Sie?

Gastritis (Entzündung der Magenschleimhaut)

Magengeschwür

Chronisch entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn / Colitis Ulcerosa)

Refluxkrankheit

Sonstiges

Magendarmerkrankungen Sonstiges

Welche Erkrankung der Leber oder Gallenwege haben Sie?

Leberzirrhose

Leberverfettung

Hepatitis (Leberentzündung)

Gallensteine

Sonstiges

Lebergalleerkrankungen Sonstiges

Welche Nieren-/Harnwegserkrankung haben Sie?

Nierensteine / Blasensteine

Nierenentzündung

Chronische Niereninsuffizienz

Sonstiges

Nierenerkrankungen Sonstiges

Welche Augenerkrankung haben Sie?

Grauer Star (Katarakt)

Grüner Star (Glaukom)

Hornhauterkrankung

Erkrankung der Netzhaut (Makuladegeneration)

Sonstiges

Augenerkrankungen Sonstiges

Wurden Sie schon einmal operiert?

Nein

Bitte listen Sie alle größeren Operationen auf, wenn möglich mit Jahresangabe.

Haben Sie eine Patientenverfügung?

Nein

Nein, aber ich wäre an einer Beratung und Erstellung interessiert

Rauchen Sie?

ich bin Ex-Raucher

Nein

Ja, Zigaretten

Ja, ich rauche:

Rauchen Sonstiges

Wie viele Zigaretten rauchen Sie ungefähr pro Tag?
Bei Ex-Rauchern wie viele Zigaretten haben Sie ungefähr pro Tag geraucht?

Wie viele Jahre sind Sie bereits rauchfrei?

Trinken Sie Alkohol?

Nein

Wie oft trinken Sie Alkohol?

Höchstens 1 Mal pro Monat

2 bis 4 Mal pro Monat

2 bis 3 Mal pro Woche

Mindestens 4 Mal pro Woche

Konsumieren Sie Drogen (auch Cannabis, …)?

Nein

Welche Drogen nehmen Sie zu sich?

Wie oft nehmen Sie diese Drogen?

Sehr selten (weniger als 2x/Jahr)

Gelegentlich (monatlich)

Oft (wöchentlich)

Sehr oft (täglich)

Die gesetzliche Krankenkasse zahlt alle 2 Jahre ein Hautkrebsscreening (Hautkrebs-Vorsorge) für Patienten über 35.
Wann hatten Sie das letzte Mal ein Hautkrebsscreening?
Bitte geben Sie das Jahr an und ggfs. den behandelnden Arzt.

Die gesetzliche Krankenkasse zahlt alle 3 Jahre ein Gesundheits Check Up für Patienten über 35.
Wann hatten Sie das letzte Mal ein Gesundheits Check Up?
Bitte geben Sie das Jahr an und ggfs. den behandelnden Arzt.

Ich möchte eine Kopie dieses Formulars (und die Informationen zum Datenschutz) an folgende E-Mail geschickt bekommen:

Nein

E-Mail für Formularversand

Unterschrift (ich bestätige hiermit meine gemachten Angaben)

Es ist ungewohnt mit der Maus zu unterschreiben. Keine Sorge – Ihre Unterschrift ist trotzdem genauso gültig wie auf Papier.