Neuaufnahme, Anamnese Neuaufnahme Anamnese Contact BasisinformationenDatenschutz DSGVOBeschwerden, Medikamente und AllergienVorerkrankungen & OperationenGenussmittelRegeluntersuchungen und Prävention Herzlich willkommen in Ihrer Praxis Avismed! Für eine individuelle Beratung und Behandlung, bitten wir Sie, einige Angaben zu Ihrer Person und Ihrer Krankheitsgeschichte zu machen. Die Beantwortung dieser Fragen ist freiwillig. Bitte nehmen Sie auch die obligatorischen Datenschutzbelehrungen und die Benachrichtigungsmöglichkeiten zur Kenntnis. Sie können Ihre Angaben jederzeit ändern bzw. Erklärungen widerrufen (sprechen Sie uns einfach an).Vielen DankIhr Avismed-Team Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Angaben mit den Daten Ihrer Krankenkassen-Versichertenkarte übereinstimmen (damit wir Sie korrekt zuordnen können). Mit "*" markierte Fragen sind Pflichtfragen.VornameNachnameGeburtsdatumGeschlechtAuswählenWeiblichMännlichDiversKeine AngabeE-MailIhre WohnadresseStraßeHausnummerPostleitzahlStadtIhre primäre Telefonnummer (Handy oder Festnetz)Um Mitteilungen z.B. Laborergebnisse, Terminverschiebungen, ... schnell an Sie weitergeben zu können, möchten wir Sie je nach Dringlichkeit per Telefon oder E-Mail kontaktieren. Ja, einverstanden Ich möchte nicht kontaktiert werdenIch möchte mich für die Gesundheits-Infos anmeldenIn unregelmäßigen Abständen (maximal 1x/Monat) versenden wir per E-Mail Gesundheitstipps mit aktuellen Infos (z.B. Impfungen, ...) oder Neuerungen in der Praxis. Sie können sich jederzeit wieder abmelden. Sie bekommen eine E-Mail mit einem Bestätigungslink zum Anklicken, um die Anmeldung zu vervollständigen. Ja NeinÜber welchen Weg kommen Sie zu uns? Wechsel der hausärztlichen Praxis Eigeninitiative Sonstiges (z.B. Überweisung von einem Arzt / einer Ärztin)Wer war Ihr bisheriger Hausarzt / Ihre bisherige Hausärztin?Ihre aktuelle Körpergröße in cm, z.B. 180Ihr aktuelles Köpergewicht in kg - bitte auf kg runden, z.B. 90Blutdruck Wenn Sie Ihren zuletzt gemessenen Blutdruck kennen, dann tragen Sie ihn bitte ein (z.B. 130/90)Aktuell ausgeübte Tätigkeit / ausgeübter BerufIch bin damit einverstanden, dass wir (die Hausarztpraxis Avismed) Behandlungsdaten und Befunde von mir bei anderen Fachärzten anfordern und an andere Fachärzte übermitteln?Wir möchten Sie bitten, aktuelle Unterlagen ihres jetzigen Hausarztes selbst anzufragen und mitzubringen (erfahrungsgemäß bekommen wir auf Hausarzt-Anfragen nur selten eine zeitnahe Antwort). Wir lesen die Dokumente dann gerne in Ihre Patientenakte ein. Ja NeinWenn Sie Personen benennen möchten (z.B. Ehepartner, Kinder, ...), an die Informationen über Ihre Behandlung herausgeben dürfen, tragen Sie bitte deren Namen, Geburtsdatum und Kontaktdaten ein: Bitte pro Zeile einen KontaktNotfalldaten auf Versichertenkarte In einem Notfall wird im Krankenhaus Ihre Versichertenkarte ausgelesen. Auf der Versichertenkarte lassen sich medizinisch notfallrelevante Informationen speichern. Zusätzlich kann auch ein Notfallkontakt gespeichert werden. Wir können diese Informationen auf Ihre Versichertenkarte schreiben. Nur möglich, wenn Sie notfallrelevante Diagnosen haben, wie z.B. Allergien mit allergischem Schock oder Einnahme von Blutverdünnern. Nein JaTragen Sie bitte den Notfallkontakt ein (wenn es dieselbe Person wie oben ist, tragen Sie einfach "siehe oben" ein) Bitte geben Sie beim Einlesen der Karte am Empfang Bescheid, dass Sie Notfalldaten auf der Versichertenkarte speichern müssenVorherigeNächsteNach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Diesen Informationen können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in Bezug auf den Schutz Ihrer Daten haben. Bitte lesen Sie die Informationen zur Datenverarbeitung gemäß DSGVO. Mit Ihrem Einverständnis am Ende des Formulars senden wir Ihnen die Informationen zur Datenverarbeitung per E-Mail zu.VorherigeNächsteWarum kommen Sie zu uns? Vorstellungsgrund Beschwerden (z.B. Schmerzen, Husten, Schwindel, Ausschlag etc.) Rezept Krankschreibung Vorsorge/Gesundheitsuntersuchung/Check-up Impfung/Impfberatung Allgemeines Gespräch/Beratung Bestimmte Erkrankung (z.B. Herz, Lunge, Magen-Darm) Routine-Untersuchung Nachsorge SonstigesVorstellungsgrund MiscWelche Beschwerden haben Sie? Schmerzen Erkältungsbeschwerden (Schnupfen, Nasenlaufen, Heiserkeit, Halsschmerzen…) Muskuläre Beschwerden (Schwellung, Rötung, Verletzung…) Gelenkbeschwerden Herzbeschwerden, Blutdruckbeschwerden Atembeschwerden (Husten, Asthma, COPD…) Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Durchfall…) Allergiebeschwerden / Allergische Reaktion Hautbeschwerden Schwindel, Ohnmacht Beschwerden beim Wasserlassen Beschwerden beim Stuhlgang Stress, psychische Beschwerden SonstigesBeschwerdenSeit wann haben Sie Beschwerden? Seit weniger als 24 Stunden Seit mehr als 1 Tag bis 1 Woche Seit mehr als 1 Woche bis 3 Wochen Seit 1 bis 3 Monaten Seit mehr als 3 MonatenWo haben Sie Schmerzen bzw. Beschwerden?Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn Sie sich unsicher sind, überspringen Sie einfach diese Frage. Ja NeinEntweder Medikamentenplan fotografieren Wenn Sie einen Medikamentenplan in Papierform dabeihaben, können Sie ein Foto Ihres Medikationsplans aufnehmen und hochzuladen. Achten Sie bitte darauf, dass der gesamte Barcode sichtbar ist. Hinweis: Klicken Sie auf 'Bild auswählen oder aufnehmen' und wählen dann 'Kamera' und klicken auf den Auslöser unten oder auf das '<' Symbol oben links zum Abbrechen)Bild auswählen oder aufnehmen oder Medikamente eintippen Bitte listen Sie die Medikamente pro Zeile auf, die Sie regelmäßig einnehmen und wenn bekannt die Dosierung und Einnahmeschema. Vergessen Sie naturheilkundliche Präparate und Vitamine nicht!Sind bei Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? z.B. Medikamente, Nahrungsmittel, Tierhaare Wenn Sie sich unsicher sind, überspringen Sie einfach diese Frage. Ja NeinWelche Allergien / Unverträglichkeiten sind bei Ihnen bekannt? Haushaltsmittel Hausstaub Insektengift (Bienen, Wespen) Latex / Gummi Medikamente Metalle Nahrungsmittel Pflaster Pollen Tierhaare SonstigesAllergienWelche der folgenden allergischen Reaktionen sind bei Ihnen schon einmal aufgetreten? Ich habe noch nie eine allergische Reaktion gehabt. Schnupfen Augentränen, Augenjucken Husten Hautausschläge Juckreiz Verdauungsbeschwerden Schwellung des Gesichts oder der Zunge Atemnot Allergischer Schock SonstigesAllergien SonstigesBesteht bei Ihnen akutell eine Schwangerschaft? Nein JaSSWStillen Sie aktuell? Nein JaVorherigeNächsteLeiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? Herzerkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Brustenge, Herzfehler, Herzmuskelentzündung, Herzrhythmusstörungen) Kreislauf- /Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, zu hoher oder zu niedriger Blutdruck, Krampfadern, Thrombose, Embolie) Lungenerkrankungen (z.B. COPD, Asthma) Bluterkrankungen oder erhöhte Blutungsneigung (Neigung zu blauen Flecken oder zu Nasen- bzw. Zahnfleischbluten, Nachbluten nach Verletzung oder Operation) Krebserkrankungen Erkrankungen der Knochen, Muskeln oder des Bindegewebes (z.B. Rheuma, Arthrose, Osteoporose) Psychische, neurologische Erkrankungen (z.B. Demenz, Depression, Multiple Sklerose) Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes, Schilddrüsenüber- /unterfunktion) Magen- /Darmerkrankungen (z.B. Sodbrennen/saures Aufstoßen, Magengeschwür, chronische Darmerkrankungen) Erkrankungen der Leber oder Gallenwege (z.B. Leberzirrhose, Leberverfettung, Hepatitis, Gallensteine) Nieren- /Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Nieren-/Blasensteine) Augenerkrankungen (z.B. Grauer Star, Grüner Star Hornhautentzündung, Makuladegeneration) SonstigesErkrankungen SonstigesWelche Herzerkrankung/en haben oder hatten Sie? Herzinfarkt Herzinsuffizienz (Herzschwäche) Vorhofflimmern Herzrhythmusstörungen (außer Vorhofflimmern) Herzfehler SonstigesHerzerkrankung SonstigesWelche Kreislauf-/Gefäßerkrankungen haben Sie? Schlaganfall KHK (Koronare Herzkrankheit) Bluthochdruck Zu niedriger Blutdruck pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit; "Schaufensterkrankheit") Krampfadern / Chronisch venöse Insuffizienz Beinvenenthrombose SonstigesKreislauferkrankungen SonstigesWelche Lungenerkrankung haben Sie? Asthma COPD Chronische Bronchitis Lungenfibrose SonstigesLungenerkrankungen SonstigesWelche Krebserkrankung haben oder hatten Sie? Bauchspeicheldrüsenkrebs Brustkrebs Darmkrebs Gebärmutterhalskrebs Hautkrebs Leberkrebs Leukämie (Blutkrebs) Lungenkrebs Magenkrebs Prostatakrebs SonstigesKrebserkrankungen SonstigesWelche Erkrankung der Knochen, Muskeln oder des Bindegewebes haben oder hatten Sie? Rheumatoide Arthritis Osteoporose Arthrose Vermehrte Knochenbrüche Bandscheibenvorfall SonstigesKnochenerkrankungen SonstigesWelche psychische oder neurologische Erkrankung haben Sie? Demenz Depression Angststörung Parkinson Multiple Sklerose Migräne SonstigesPsychoerkrankungen SonstigesWelche Stoffwechselerkrankung haben Sie? Diabetes Typ I Diabetes Typ II Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) Fettstoffwechselstörung (Dyslipidämie) Übergewicht SonstigesStoffwechselerkrankungen SonstigesWelche Magen-/Darmerkrankung haben Sie? Gastritis (Entzündung der Magenschleimhaut) Magengeschwür Chronisch entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn / Colitis Ulcerosa) Refluxkrankheit SonstigesMagendarmerkrankungen SonstigesWelche Erkrankung der Leber oder Gallenwege haben Sie? Leberzirrhose Leberverfettung Hepatitis (Leberentzündung) Gallensteine SonstigesLebergalleerkrankungen SonstigesWelche Nieren-/Harnwegserkrankung haben Sie? Nierensteine / Blasensteine Nierenentzündung Chronische Niereninsuffizienz SonstigesNierenerkrankungen SonstigesWelche Augenerkrankung haben Sie? Grauer Star (Katarakt) Grüner Star (Glaukom) Hornhauterkrankung Erkrankung der Netzhaut (Makuladegeneration) SonstigesAugenerkrankungen SonstigesWurden Sie schon einmal operiert? Hierzu zählen insbesondere größere Operationen im Erwachsenenalter. Wenn unsicher, überspringen Sie die Frage. Ja NeinBitte listen Sie alle größeren Operationen auf: wenn möglich mit JahresangabeHaben Sie eine Patientenverfügung? Mit einer Patientenverfügung legen Sie fest ob Sie in bestimmten Situation (in denen Sie nicht mehr selbst entscheiden können) medizinische Eingriffe (z.B. Wiederbelebung, ...) haben möchten. Ja Nein Nein, aber ich wäre an einer Beratung und Erstellung interessiertVorherigeNächsteRauchen Sie? ich bin Ex-Raucher Nein Ja, Zigaretten Ja, ich rauche:Rauchen SonstigesWie viele Zigaretten rauchen Sie ungefähr pro Tag?Bei Ex-Rauchern wie viele Zigaretten haben Sie ungefähr pro Tag geraucht?Wie viele Jahre sind Sie bereits rauchfrei?Trinken Sie Alkohol? Ja NeinWie oft trinken Sie Alkohol? Höchstens 1 Mal pro Monat 2 bis 4 Mal pro Monat 2 bis 3 Mal pro Woche Mindestens 4 Mal pro WocheKonsumieren Sie Drogen (auch Cannabis, ...)? Ja NeinWelche Drogen nehmen Sie zu sich?Wie oft nehmen Sie diese Drogen? Sehr selten (weniger als 2x/Jahr) Gelegentlich (monatlich) Oft (wöchentlich) Sehr oft (täglich)VorherigeNächsteWann hatten Sie das letzte Mal ein Hautkrebsscreening? Die gesetzliche Krankenkasse zahlt alle 2 Jahre ein Hautkrebsscreening (Hautkrebs-Vorsorge) für Patienten über 35 Jahre. Bitte geben Sie das Jahr an und ggfs. den behandelnden Arzt. Überspringen Sie die Frage, wenn Sie unsicher sind.Wir bieten auch die Hautkrebsvorsorge mit Videodokumentation an (bei Interesse schauen Sie auf: avismed.de/hautkrebsvorsorge-mit-videodokumentation).Wann hatten Sie das letzte Mal ein Gesundheits Check Up? Die gesetzliche Krankenkasse zahlt alle 3 Jahre ein Gesundheits Check Up für Patienten über 35 Jahre. Bitte geben Sie das Jahr an und ggfs. den behandelnden Arzt. Überspringen Sie die Frage, wenn Sie unsicher sind.Ich möchte eine Kopie dieses Formulars (und die Informationen zum Datenschutz) an folgende E-Mail geschickt bekommen: Ja NeinE-Mail für FormularversandUnterschrift (ich bestätige hiermit meine gemachten Angaben) Es ist ungewohnt mit der Maus zu unterschreiben. Keine Sorge - Ihre Unterschrift ist trotzdem genauso gültig wie auf Papier. Zurück Abschicken
