Wunschleistung (Optional Service) - Avismed

Wunschleistungen

Notify

Wunschleistungen
Rechnungsabtretung und Datenschutz

Please ensure that your details match the information on your health insurance card (so that we can correctly identify you).

Questions marked with “*” are mandatory.

First name

Last name

Date of birth

Gender

The services are billed according to GOÄ (German Schedule of Fees for Physicians).

“Approximate” price information means that full euro amounts have been rounded for the sake of clarity. All prices are a non-binding estimate of the expected costs. Deviations of the invoice amount from the cost estimate are possible and remain reserved within the scope of the statutory provisions (§ 650 BGB, max 15%).

Which of the following desired services would you like to use?
Please first select one of these main categories and then the specific service in the selection that appears.

Ärztliche Atteste bwz. Bescheinigungen
z.B. Bescheinigung Praxisbesuch, Bescheinigung für Osteopathie, Podologie, Patientenverfügung, J2, Sporttauglichkeit …

Einzelleistungen bzw. Diagnostik
z.B.: Ultraschall, ABI-Messung, Cardisiographie, Hautkrebsvorsorge, Polygraphie (Schlafdiagnostik), EKG, Impfungen, …

Infusionstherapie (s.a. Vitamin C-Infusion auf avismed.de/vitamin-c-anti-grippeinfusion)

Medical certificates or attestations

Bescheinigung [5,36€]
z.B. über Praxisbesuch, Schüler-Krankmeldung, … (ohne Arzt)

Ärztliche Bescheinigung ohne Untersuchung [28,15€]
z.B. Schulsportbefreiung, Bescheinigung für Osteopathie, Podologie, …

Ärztliches Attest mit Untersuchung [49,60€]
z.B. für Reiserücktritt, -fähigkeit, Prüfungsunfähigkeit, Basis-Sporttauglichkeitsattest (für erweitertes Sporttauglichkeitsattest s. Einzelleistungen / Diagnostik), Sportuntauglichkeit, Betriebsarzt- oder Arbeitgeber-Vorlagen, Attest ‘Frei von ansteckenden Krankheiten’ für Ausbildung oder Praktikum, …

Patientenverfügung [ca. 79€]
Was passiert, wenn Sie nicht mehr selbst entscheiden können?
Erstellen Sie mit medizinischem Rat Ihre rechtssichere Patientenverfügung

J2-Untersuchung [60,33€]

Führerschein, LKW oder Personenbeförderung [ca. 205€ = 143€+62€ Labor]
Beratung, Untersuchung, Urinstatus, Farbsinnsehtest (Tafeln), Labor Führerschein(Blutzucker, HbA1c, BB, Krea, GGT, GPT, TSH) 62,30 € EKG, SpO2), LuFu, Attest

erweitertes ärztliches Sporttauglichkeitsattest mit EKG, SpO2, Lungenfunktion und Labor [ca. 171€ = 126€+45€ Labor]
für Leistungssportler, für Tauchen-, Renn- und Flugsport:
Beratung, Untersuchung, EKG, Lungenfunktion, Urinstatus, Labor Sporttauglichkeit (HBA1c, Kreatinin, GGT, GPT, kleines Blutbild)

Individual services or diagnostics

ABI-Messung (Durchblutungsmessung der Beinarterien) [ca. 65€]
Gefäßstatus (Arteriosklerose, Gefäßverkalkung) plus Pulswellengeschwindigkeit/ Status Gefäßsteifigkeit
Risikobestimmung Herzinfarkt, Schlaganfall, Gefäßverkalkung
Wichtig für Raucher, Pat. mit Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes, zu hohen Fetten, Herzerkrankungen, familiärer Belastung Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes

BIA-Messung (Bioelektrische Impedanzanalyse) [ca. 60€]
Die BIA wird gerne in der Ernährungs- und Sportmedizin eingesetzt. Besonders bei der Erstuntersuchung sowie zur Kontrolle des Therapieverlaufs bei Menschen mit Übergewicht ist dieses Messverfahren sinnvoll. Damit wird beispielsweise die Qualität des Gewichtsverlustes bewertet und ob durch eine langfristige Ernährungsumstellung Muskelmasse, Fettgewebe oder beides abgebaut wurde. Auch bei der Therapie von Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas wie beispielsweise Gonarthrose (Knorpelverschleiss im Kniegelenk) kann eine Aufschlüsselung der Fettmasse wichtig sein. Darüber hinaus kann die Bioelektrische Impedanzanalyse als Diagnoseinstrument für diverse Erkrankungen wie beispielsweise Schilddrüsenüberfunktion und -unterfunktion, Herz- und Leberfunktionsstörungen oder hormonellen Störungen dienen. Weitere Anwendungen sind die Kontrolle von Ernährung, Training und Muskelaufbau bei Sportler:innen.

Cardisiographie (Vollständige Herzdiagnostik) [ca. 179€]
Ist Ihr Herz gesund? 3D Herz-Check bei Avismed zur Herzvorsorge, zum Herz-Check vor einer OP, bei Herzbeschwerden, für Risikopatienten und Sportler – präzise, schnell, ohne Risiko
Mit dem hochpräzisen 3D Vektor-EKG (Cardisiographie) und KI-Auswertung innerhalb weniger Minuten Herzerkrankungen und Herzrhythmusstörungen erkennen und so einen plötzlichen Herztod verhindern

Hautcheck mit Dermatoskop (ohne Videodokumentation) [ca. 62€]
Check der Haut auf Hautkrebs (1x pro Jahr empfohlen)

Hautkrebsvorsorge mit Videodokumentation [ca. 108€]
Hautcheck mit objektivem Vergleich zum Vorjahresstatus durch aufgezeichnete Bilder von kritischen Hautstellen (s. a. Hautkrebsvorsorge auf avismed.de)

Langzeit-Blutdruck (24 h) [ca. 109€]
Inkl. Pulswellenanalyse und Bestimmung der Arterienalters.
Sinnvoll 1x proJahr und bei Medikamentenumstellung

Langzeit-EKG (24 h) [ca. 145€]
Präventiv zur Entdeckung von Vorhofflimmern oder anderen Herzrhythmusstörungen

Ruhe-EKG [ca. 84€]
Überprüfen Sie Ihre Herzfunktion

Lungenfunktionstest [ca. 98€]

Ruhe-EKG und Lungenfunktionstest (Paket) [ca. 139€]

Schlafdiagnostik (Schnarchen-Apnoe-Test/Polygraphie) [ca. 132€]
ambulante Schlafapnoediagnostik – wichtig bei Übergewicht, Bluthochdruck, Schnarchen, Rauchern, Müdigkeit, Allergien, Asthma, COPD

Ultraschall Schilddrüse [ca. 44€]
Wir leben in Deutschland in einem Jodmangelgebiet, weshalb Knoten und Zysten relativ häufig auftreten.
Diese können im Ultraschall zuverlässig und ohne Risiko detektiert werden.

Ultraschall Halsschlagader (Carotis, IMT-Messung) [ca. 75€]
Gefäßstatus (Arteriosklerose, Gefäßverkalkung) plus Pulswellengeschwindigkeit/ Status Gefäßsteifigkeit
Risikobestimmung Herzinfarkt, Schlaganfall, Gefäßverkalkung
Wichtig für Raucher, Pat. mit Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes, zu hohen Fetten, Herzerkrankungen, familiärer Belastung Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes

Ultraschall Schilddrüse und Halsschlagader (Paket) [ca. 96€]

Ultraschall Bauchorgane [ca. 91€]
Präventiv zur Entdeckung Fettleber, von Knoten, Zysten, Steine, Tumoren… in Leber, Nieren, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse Harnblase, Milz

Ultraschall Bauchaorta [ca. 59€]
Risikobestimmung zur Aussackung der Bauchaorta (z.B. bei Bluthochdruck, Bewegungsmangel)

Ultraschall Bauchorgane und Bauchaorta (Paket) [ca. 120€]

lokale Schmerzbehandlung mittels Cortison Injektion (gegen Entzündungen) [ca. 59€ eine Lokalisation bzw. 65€ mehrere Lokalisationen]
mit Cortison z.B. Tennis-Ellenbogen, Schulter, Knie,
inkl. Materialkosten und Medikament Triam, Inj.Susp, 1 Ampulle, 40mg/ml

Quaddel-Therapie (lokale Schmerzbehandlung mit Anästhetika) [ca. 56€]
z.B. bei verspanntem Nacken

Impfung (Privat-Impfung) [ca. 14€]
Impfgabe 10,72€ und Rezepterstellung 3,15€ – Die zusätzlichen Kosten für den Impfstoff zahlen Sie direkt bei Abholung in der Apotheke.

Laboratory tests

Mini-Check [ca. 48€]
Kleines Blutbild, nü Gluc., Krea, HS, TG, Chol., HDL, LDL, GGT, GPT

Basis-Check [ca. 98€]
Kleines Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, Blutfette inkl. Risikowert für Gefäßverkalkung, Langzeitblutzuckerwert

Komfort-Check [ca. 153€]
Großes Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, hochsensitiver Entzündungswert (Risikomarker Ateriosklerose), Basis-Schilddrüsenwert, Blutfette inkl. Risikofaktor für erblich erhöhte Fette), Langzeit-Blutzuckerwert, Vitamin D, Eisenspeicher, Elektrolyte (Natrium, Kalium)

Premium-Check [ca. 419€]
Großes Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, Entzündungswerte (BSG, CRP), Schilddrüsenwerte, Blutfette inkl. Risikowert für Ablagerungen in Blutgefäßen, Langzeitblutzuckerwert, Insulinresistenz-Analyse, Vitamin D, Vitamin B12, Folsäure, Eisenspeicher, Elektrolyte (Natrium, Kalium, Calcium, Magnesium), Albumin, Gesamteiweiß

Lungen-Check [ca. 88€]
Großes Blutbild, CRP, Gesamt-IgE, Alpha-1-Antitrypsin, Krea, GGT, GPT

Herz Basis-Check [ca. 90€]
Kleines Blutbild, Chol, HDL, LDL, TG, LPa, CRPs (Risikomarker Arteriosklerose), Krea, K, GGT, GPT, HbA1c, HS

Schilddrüsen Basis-Check [ca. 63€]
TSH, fT3, fT4

Schilddrüsen Premium-Check [ca. 190€]
TSH, fT3, fT4, MAK, TK, TRAK, Calcitonin, Ca, Vit. D (Erweiterte Schilddrüsenfunktionswerte und – Antikörper)

Krebsvorsorge Frau [ca. 347€]
Großes Blutbild, GGT, GOT, GPT, AP, Bili, LDH, CHE, Lipase, Krea, HS, Hst, Na, K, CRP, BSG, SerumEW-Elektrophorese, GesamtEW, Albumin, Calcitonin (SD), CEA (Leber, Magen Darm, Brust), AFP, ß-HCG, Chromogranin A, CA19-9, NSE, CYFRA21-1(Kopf, Hals), CA125 (Eierstöcke), CA15-3(Eiertsöcke, Gebärmutter, Lunge), S100(Malignes Melanom) + iFOBT/Blut im Stuhl

Krebsvorsorge Mann [ca. 347€]
Großes Blutbild, GGT, GOT, GPT, AP, Bili, LDH, CHE, Lipase, Krea, HS, Hst, Na, K, CRP, BSG, SerumEW-Elektrophorese, GesamtEW, Albumin, Calcitonin (SD), CEA (Leber, Magen Darm, Brust), AFP, ß-HCG, Chromogranin A, CA19-9, NSE, CYFRA21-1(Kopf, Hals), CA125, CA15-3, S100(Malignes Melanom) + iFOBT/Blut im Stuhl + PSA/Prostata

Vegetarier-Check [ca. 121€]
Kleines Blutbild, Vit. B12, HoloTC (aktives Vit. B12), Vit. D, Folsäure, Ferritin, TSH

Cholesterin-Check [ca. 48€]
Chol, HDL, LDL, LPa, TG

Diabetes-Check [ca. 49€]
nü Gluc. ex, HbA1c, Krea, Chol, HDL, LDL, TG,

Immun/Abwehr-Check [ca. 71€]
Großes Blutbild, Na, K, Ca, Mg, IgA, IgG, IgM, IgE, SerumEW-Elektrophorese, Eisen

Allergie-Check [ca. 71€]
Großes Blutbild, IgE, Inhalationsmischung sx1, Nahrungsmittelmischung fx5

Haarausfall-Check [ca. 81€]
Kleines Blutbild, Ferritin, TSH, Testosteron DHEAS

Risiko Basis Arteriosklerose, Herzinfarkt, Schlaganfall [ca. 79€]
Chol, HDL, LDL, TG, Lpa, Homocystein, CRPs

Antioxidantien-Check [ca. 91€]
Zink, Selen, Vit.E, Vit. C

Stoffwechsel-Check [ca. 51€]
Kleines Blutbild, Chol, HDL, LDL, TG, HbA1c, HS

Anämie Basis-Check [ca. 74€]
Kleines Blutbild, Ferrtin, Transferrin, Fols, Vit. B12 Basis

Anämie Premium-Check [ca. 116€]
Kleines Blutbild, Ferritin, Transferrin, Fols, Vit. B12, Holo TC, LDH, GGT, GPT, Krea, CRP

Müdigkeit Basis-Check [ca. 78€]
Kleines Blutbild, Vit. D, CRP, TSH, Krea, GGT, GPT

Müdigkeit Premium-Check [ca. 145€]
Großes Blutbild, Vit, D, Vit. B12, Fols., Ferritin, CRP, TSH, IgE, Zink, GGT, GPT, Krea,

Fertilität-Check [ca. 75€]
FSH, AMH

Osteoporose Basis-Check [ca. 62€]
CrossLaps, Vit. D, Ca

Osteoporose Premium-Check [ca. 130€]
kleines Blutbild, CrossLaps, Vit, D, Ca, Ostase, Phosphat, PTH, Osteocalcin, Krea

Wechseljahre prämenopausal [ca. 92€]
TSH, FSH, LH, Progesteron, Östradiol

Hormonstatus Mann Basis-Check [ca. 63€]
FSH, LH, Testosteron

Hormonstatus Mann Premium-Check [ca. 110€]
FSH, LH, Testosteron, DHEAS, SHBG, TSH

Mineralstoffe und Metalle [ca. 136€]
Selen, Zink, Ca, Mg, Phosphat, Mangan, Kupfer, Eisen, Kalium, Blei, Quecksilber

Check vor Reisen [ca. 106€]
Kleines BB, GGT, GOT, GPT, Krea, nü-Gluc. ex., Anti HAV (Hep. A Impftiter), Anti HBs (Hep. B Impftiter), Diphtherie Serologie, Tetanus Antitoxin (Tetanus Impftiter)

Lebergesundheit Premium-Check [ca. 93€]
Großes Blutbild, GGT, GPT, GOT, AP, LDH, CHE, Quick, Ferritin, AT, Albumin, Bili ges. Bili direkt, CRP

Nieren-Check [ca. 49€]
Kleines Blutbild, Krea, Na, K, Cystatin C, HS, Hst, Ges.EW

Masern Impfstatus-Check [ca. 34€]
Masern IgG AK Impftiter

Depression-Check [ca. 103€]
Großes Blutbild, Krea, nü Gluc, TSH, CRP, GOT, GPT, GGT, CK, Prolaktion, Vit. D, GesEW

Eisenmangel-Check [ca. 60€]
Großes Blutbild, Eisen, Ferritin, LDH, Bili, GOT, GPT, Krea, Retikulozyten

Vitamin Basis-Check [ca. 96€]
Großes Blutbild, Vit. D, Vit. B12, Fols (Vit. B9), Ferritin, Krea, GGT, GPT

Vitamin Premium-Check [ca. 385€]
Großes Blutbild, Vit. A, E, D, K, C, H, B1, B3, B5, B6, B9 (Fols), B12

Zöliakie Check [ca. 72€]
Großes Blutbild, Gewebstransglutaminase IgA AK, GOT, TSH, Krea, IgA

Ergänzung zur Gesundheitsuntersuchung [ca. 70€]
Kleines Blutbild, GGT, GOT, GPT, Krea, HS, Hst, Na, K, Lpa, HbA1c, TSH
als Ergänzung zur Gesu, wenn im Rahmen der Gesu ohnehin schon Blut abgenommen wird
Wenn nicht gleichzeitig eine Gesundheitsuntersuchung gemacht wird, kommen noch Kosten der Blutentnahme, Anamnese und Befundbesprechung hinzu (Gesamtkosten: ca. 89€)

Rheuma Basis-Check [ca. 86€]
Großes Blutbild, CCP, CRP, BSG, RF, ASL

Thrombose Screening [ca. 420€]
Protein S Aktivität, Protein C-Aktivität, ATIII, F-V-Mutation, F-II-Mutation, APC-Resistenz

Prävention-Check [ca. 160€]
Großes Blutbild, nü Gluc, HbA1c, TG, CHol, HDL, LDL, Krea, HS, Hst, GGT, GOT, GPT, AP, LDH, Bili, Ges.EW, Fe, Na, K, Ca, Mg, Transferrin, IgE, IgA, Serum EW Elektrophorese, IgG, IgM

Prä OP-Check [ca. 40€]
Kleines Blutbild, Qucik(TPZ), aPTT, nü Gluc, GGT, Krea, k

Darmkrebsvorsorge [ca. 43€]
iFOBT/Blut im Stuhl + Calportectin im Stuhl

CheckUp Packages

Infusion Therapy

Vitamin C Drip [ca. 86€]
Vitamin C ist ein kraftvolles Antioxidans, das die Abwehrkräfte unterstützen und die Zellgesundheit fördern kann

Travel medicine (for more information see travel medicine on avismed.de/reisemedizin)

Figure compass / slimming injection

The marked, listed services are considered agreed and the costs are to be paid by you, regardless of whether your insurance reimburses them. You confirm this with your signature at the end of this form.

Invoice Assignment

We work with our partner AvisCode GmbH for invoicing and billing.
If you have any questions about billing, please contact us: rechnung@avismed.de

Your data will only be passed on on the basis of your consent and in compliance with the GDPR and the medical confidentiality obligation in accordance with § 203 StGB, which also applies to all AvisCode employees.

Thank you for your trust
Your Avismed Team

Please read the Information on data protection according to Art. 13 and 14 GDPR.

I agree with the

Disclosure of the personal data required for billing and enforcement of the fee claims (e.g. name, date of birth, address, treatment and examination data) to AvisCode GmbH. I am informed that AvisCode uses external technical service providers to process this data, who act exclusively on behalf of AvisCode GmbH and are contractually obliged to comply with the applicable data protection regulations in accordance with Art. 28 GDPR
Commissioning AvisCode by my doctor to create, send and manage invoices and payment reminders in my name, including the use of an online portal to provide this information
Disclosure of information required for invoicing from the patient file to AvisCode and – in the event of a dispute – to courts or legal advisors. I release my doctor and the employees of AvisCode from the obligation of confidentiality to this extent.
the release of Avismed from the obligation of confidentiality towards the external partner should there be different opinions in the course of the claim

I have been informed that my treatment is not dependent on agreeing to the processing operations described above. This consent also applies to claims arising from future treatments. This declaration is made voluntarily.
The consent can be revoked at any time with effect for the future. The revocation does not affect the legality of the processing that has taken place up to that point on the basis of this consent.
If the declaration is made as a legal guardian of a minor child, I assure that the other legal guardian also agrees to the above regulations.

You will receive this declaration of consent and the data protection declaration by email if you agree at the end of this form.

I agree to the assignment of the claims and the described handling of my data:

Yes, I agree and confirm my consent with my signature at the end of the form

No, I do not agree (the invoice will then be issued directly via Avismed)

I would like to receive a copy of this form (and the information on data protection) as a PDF by email (the PDF is in german, even though this questionnaire is in english for your convenience).

Yes

Email for form submission

Signature of patient or legal representative – I commission the services ticked above and agree to the invoice processing via AvisCode:

Es ist ungewohnt mit der Maus zu unterschreiben. Keine Sorge – Ihre Unterschrift ist trotzdem genauso gültig wie auf Papier.

Signature Patient/in or legal representative/in – I commission the services ticked above:

Es ist ungewohnt mit der Maus zu unterschreiben. Keine Sorge – Ihre Unterschrift ist trotzdem genauso gültig wie auf Papier.