Lungenkrebsfrüherkennung

Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Angaben mit den Daten Ihrer Krankenkassen-Versichertenkarte übereinstimmen (damit wir Sie korrekt zuordnen können).

Mit "*" markierte Fragen sind Pflichtfragen.

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geschlecht

E-Mail

CT der Lunge innerhalb des letzten Jahres
Hatten Sie innerhalb der letzten 12 Monate ein CT (Computertomografie) der Lunge?

Nein

Wie ist ihr aktueller Rauchstatus?

Ich rauche aktuell

Ich habe vor weniger als 10 Jahren aufgehört

Ich habe vor über 10 Jahren aufgehört

Ich habe nie geraucht

Wie viele Jahre haben Sie insgesamt geraucht?

Anzahl Zigaretten pro Tag
Bitte schätzen Sie die durchschnittliche Anzahl an Zigaretten pro Tag ab.
Natürlich hat sich bei Ihnen die Anzahl der täglichen Zigaretten pro Tag über die Jahre verändert.
Versuchen Sie bitte einen vernünftigen Durchschnitt für die Werte oben anzugeben.

Ein Pack-Year (Packungsjahr) ist die medizinische Maßeinheit, um die lebenslange Rauchdosis eines Menschen zu quantifizieren.
Berechnung: Anzahl der Packungen pro Tag * Anzahl der "Rauch-Jahre" (eine Packung entspricht 20 Zigaretten)

Weitere Informationen
finden Sie auch im Flyer des Gemeinsamen Bundesausschuss zur Lungenkrebsfrüherkennung.

E-Mail für Formularversand

Ich möchte eine Kopie dieses Formulars (und die Informationen zum Datenschutz) per E-Mail geschickt bekommen:

Nein

Unterschrift Patient/in - hiermit bestätige ich meine gemachten Angaben

Es ist ungewohnt mit der Maus zu unterschreiben. Keine Sorge - Ihre Unterschrift ist trotzdem genauso gültig wie auf Papier.

Sollten Sie Beschwerden haben oder eine individuelle Beratung wünschen, vereinbaren Sie bitte einen regulären Sprechstundentermin